После лечения рака щитовидной железы вопрос о беременности часто становится частью возвращения к обычной жизни.
Если для наступления беременности требуется ЭКО, появляются дополнительные вопросы: сколько времени должно пройти после лечения, влияет ли радиойод на фертильность, какие обследования нужны и как контролировать функцию щитовидной железы во время подготовки?
Разберём по порядку.
С чего начинается подготовка к ЭКО после рака щитовидной железы?
Не с выбора протокола стимуляции.
Первый вопрос — каков текущий статус заболевания.
Перед планированием беременности врачу важно понимать, завершено ли необходимое лечение, есть ли признаки сохраняющегося заболевания и требуется ли дополнительная терапия.
Особенно это важно после дифференцированного рака щитовидной железы — папиллярного или фолликулярного.
Современный подход предполагает динамическую оценку ответа на лечение. То есть значение имеет не только первоначальный диагноз или стадия заболевания, но и то, что происходит после проведённой терапии.
Именно поэтому две пациентки с похожим диагнозом в анамнезе могут получить разные рекомендации относительно сроков планирования беременности.
Когда можно делать ЭКО после радиойодтерапии?
Если после операции проводилась терапия радиоактивным йодом I-131, беременность не следует планировать сразу после лечения.
Современные рекомендации предлагают выждать как минимум 6 месяцев после радиойодтерапии до попытки наступления беременности.
Этот период позволяет избежать беременности в ближайшее время после воздействия радиоактивного йода и одновременно даёт возможность оценить состояние пациентки после лечения.
Конкретные сроки в отдельных случаях могут быть больше и зависят от особенностей заболевания, необходимости дальнейшего лечения, возраста женщины и её репродуктивной ситуации.
Поэтому правило «прошло шесть месяцев — значит, автоматически можно начинать ЭКО» неверно.
Шесть месяцев — минимальный ориентир после радиойодтерапии, а окончательное решение зависит от клинической ситуации.
Может ли радиойод повлиять на запас яйцеклеток?
Это один из наиболее важных вопросов для молодых женщин.
Исследования показывают, что после терапии радиоактивным йодом уровень антимюллерова гормона — АМГ, используемого как один из маркеров овариального резерва, может снижаться.
При этом данные о долгосрочном влиянии радиойода на женскую фертильность неоднозначны.
Систематические обзоры не показали убедительного долгосрочного снижения вероятности наступления беременности после радиойодтерапии, однако снижение показателей овариального резерва действительно описано.
Особое внимание этому вопросу необходимо уделять женщинам старшего репродуктивного возраста и пациенткам, которым может потребоваться несколько курсов радиойодтерапии.
Поэтому репродуктивные планы желательно обсуждать с врачом не только после завершения лечения, но, когда это возможно, ещё до его начала.
Какие врачи должны участвовать в подготовке?
Подготовка к ЭКО после рака щитовидной железы находится на стыке нескольких специальностей.
Как правило, необходима совместная работа:
- эндокринолога или специалиста, наблюдающего пациентку после лечения рака щитовидной железы;
- репродуктолога;
- акушера-гинеколога — на этапе наступления и ведения беременности.
При наследственном медуллярном раке может также потребоваться консультация врача-генетика.
Главная задача — чтобы каждый специалист знал не только свою часть истории, но и общий план лечения и беременности.
Что необходимо оценить перед ЭКО?
Объём обследования определяется индивидуально и зависит от типа рака, проведённого лечения и текущего ответа на терапию.
После дифференцированного рака врач может оценивать уровень тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину, результаты ультразвукового исследования шеи и другие показатели, необходимые для наблюдения конкретной пациентки.
Отдельно оценивается функция щитовидной железы — прежде всего ТТГ и свободный Т4.
После полного удаления щитовидной железы женщина получает левотироксин, поэтому до начала программы ЭКО важно убедиться, что доза препарата соответствует установленной для неё цели.
При других типах рака набор исследований отличается.
Например, при медуллярном раке используются другие опухолевые маркеры, а при наследственных формах заболевания необходимо учитывать результаты генетического обследования.
Поэтому универсального списка анализов «для ЭКО после рака щитовидной железы» не существует.
Почему во время ЭКО важно контролировать функцию щитовидной железы?
Контролируемая овариальная стимуляция меняет гормональный фон.
Повышение уровня эстрогенов влияет в том числе на белки, связывающие тиреоидные гормоны, поэтому потребность организма в тиреоидных гормонах может меняться.
Для женщины, принимающей левотироксин после операции на щитовидной железе, это особенно важно.
До начала ЭКО лечащий врач должен знать о планируемой стимуляции и определить, как будет контролироваться функция щитовидной железы.
Самостоятельно отменять левотироксин, уменьшать или увеличивать его дозу перед ЭКО нельзя.
Нужно ли выбирать специальный «щадящий» протокол ЭКО?
Универсального «онкологического протокола ЭКО» для всех женщин после рака щитовидной железы не существует.
Протокол стимуляции выбирает репродуктолог с учётом возраста женщины, овариального резерва, причины бесплодия, онкологического анамнеза и других факторов.
Именно поэтому не стоит самостоятельно искать «самую низкую дозу гормонов» или считать, что минимальная стимуляция автоматически является самым безопасным вариантом.
Задача состоит не в том, чтобы использовать как можно меньше препаратов, а в том, чтобы подобрать обоснованную тактику для конкретной пациентки.
Что происходит после наступления беременности?
Положительный тест на беременность — повод связаться с эндокринологом, особенно если женщина принимает левотироксин.
Во время беременности потребность в тиреоидных гормонах может изменяться, поэтому функцию щитовидной железы необходимо контролировать, а дозу препарата при необходимости корректирует врач.
Онкологическое наблюдение также определяется исходной ситуацией.
Женщинам без признаков активного заболевания обычно не требуется превращать беременность в непрерывную череду онкологических обследований только из-за перенесённого в прошлом рака щитовидной железы.
Если же до беременности сохранялись биохимические или структурные признаки заболевания, наблюдение может быть более интенсивным.
Таким образом, частота обследований зависит не от самого факта беременности, а прежде всего от состояния заболевания до её наступления.
Отдельная ситуация — наследственный медуллярный рак
Часть случаев медуллярного рака щитовидной железы связана с наследственными мутациями гена RET.
Если такая мутация обнаружена, вопрос ЭКО приобретает ещё один аспект — возможность передачи генетического варианта ребёнку.
В этой ситуации до беременности необходимо медико-генетическое консультирование.
Одним из возможных репродуктивных вариантов может стать ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием на моногенное заболевание — ПГТ-М. Метод позволяет исследовать эмбрионы на конкретный наследственный вариант до переноса.
Такое решение принимается совместно с генетиком и репродуктологом.
Коротко: как подготовиться к ЭКО после рака щитовидной железы
Главное — не начинать с вопроса «какие гормоны мне можно?».
Начинать нужно с оценки текущего состояния.
Перед программой ЭКО важно убедиться, что лечащие специалисты знают о репродуктивных планах, оценили онкологический статус и функцию щитовидной железы и согласовали дальнейшее наблюдение.
Если проводилась радиойодтерапия, беременность рекомендуется планировать не ранее чем через 6 месяцев после лечения, однако окончательный срок определяется индивидуально.
Перенесённый рак щитовидной железы сам по себе не означает отказ от возможности иметь ребёнка. Но планирование беременности после онкологического лечения должно быть не стихийным, а осознанным и согласованным с врачами.
